(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
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An

RVB Mitnanner GmbH
Ein Tochterunternehmen der Raiffeisen-Volksbank eG
Timmeler Str. 17
D-26605 Aurich

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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung

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Bestellt am (__.__.____)/erhalten am (__.__.____)

Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum

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(*) Unzutreffendes streichen.